Ptosi

Ptosi palpebrale

La ptosi palpebrale è un cedimento strutturale delle palpebre (prevalentemente superiori), mono o bilaterale. Gli occhi appaiono “piccoli” e chiusi e si arriva persino all’impossibilità di un’apertura volontaria degli stessi e ad una contrazione massimale di compenso del muscolo della fronte che si presenta con rughe profonde e presenti particolarmente da un solo lato ove vi è una elevazione di compenso del sopracciglio. E’ caratteristica è la posizione del capo detta “ sguardo da astronomo”. In alcuni pazienti diviene addirittura necessario tenere aperte le palpebre con le dita o apporre dei cerotti.
E’ molto importante valutare nei bambini la ptosi in quanto a seconda del grado di chiusura palpebrale possono sviluppare ambliopia o un ritardo nello sviluppo dovuto alla limitazione dell’organo della vista.
I muscoli deputati all’elevazione della palpebra superiore sono: l’elevatore della palpebra superiore, innervato dal III nervo cranico o oculomotore che è anche responsabile della maggior parte dei movimenti dell’occhio, ed il muscolo di Muller, innervato dal sistema simpatico che è in grado di produrre un’elevazione di 1-2 mm.
La chiusura e l’apertura delle palpebre è possibile anche grazie all’azione del muscolo orbicolare, innervato dal nervo facciale o VII nervo cranico.
Dall’azione coordinata di tutti questi muscoli si ottiene un corretto rapporto tra statica e dinamica palpebrale.
Di fronte ad una ptosi la prima valutazione mira a stabilire se è congenita ovvero presente dalla nascita oppure se è comparsa e progredita nel tempo ed è così detta acquisita.
Questa distinzione e fondamentale per impostare una terapia chirurgica corretta. Fotografie del paziente possono aiutare l’oculista nell’identificare la tipologia di ptosi

Ptosi congenita

Ptosi congenita

La ptosi è data dalla mancata funzione del muscolo sebbene l’impulso nervoso all’elevazione sia presente. Rientrano in questa classificazione malformazione e/o sviluppo incompleto, distrofia, degenerazione o qualsiasi tipo di insulto traumatico del muscolo elevatore della palpebra superiore.
Può essere unilaterale o bilaterale ed è di solito caratterizzata dalla riduzione o dall’assenza della funzione del muscolo elevatore e dall’ assenza della piega palpebrale.
La ptosi palpebrale congenita si può ritrovare in molte sindromi e può associarsi con una disfunzione del muscolo retto superiore, ambliopia (mancato sviluppo della vista), astigmatismo e strabismo.
Altre cause di ptosi palpebrale miogena includono:

  • oftalmoplegia esterna progressiva
  • fibrosi congenita
  • disordini della giunzione neuromuscolare (come ad esempio la miastenia)
  • distrofie muscolari (come la distrofia miotonica)

Anche un trauma diretto può danneggiare il muscolo elevatore senza colpire la sua aponeurosi o la sua innervazione.

Ptosi palpebrale neurogena (di origine neurologica)

E’ determinata da un mancato arrivo dello stimolo nervoso al muscolo elevatore.
Le cause di ptosi palpebrale neurogena sono:

  • disfunzioni del III nervo cranico (oculomotore)
  • sindrome di Horner (perdita dell’innervazione simpatica del muscolo di Muller)
  • fenomeno di Marcus-Gunn (durante la masticazione si assiste ad una retrazione della palpebra ptosica
  • botulismo (pupille dilatate, bocca asciutta, paresi flaccida e ptosi
  • sclerosi multipla
  • emicrania oftalmoplegica.

La palpebra appare “piatta”, non è presente la plica palpebrale , le ciglia sono ptosiche.
Al sospetto si esegue “la prova dei colliri” ovvero, stimolando i recettori adrenergici muscolari instillando un collirio alla fenilefrina la palpebra si eleva perché il muscolo è conservato e risponde alla richiesta di contrazione indotta.

Ptosi aponeurotica o acquisita

È la forma più comune di ptosi palpebrale acquisita, quindi non presente dalla nascita. E’ dovuta ad un fenomeno progressivo di allungamento per degenerazione dell’aponeurosi o tendine del muscolo elevatore, la plica palpebrale è presente, molto arretrata ed è tipicamente asimmetrica, ma il muscolo elevatore mantiene le sue capacità contrattili.
A volte questa condizione è data da un trauma o da una chirurgia oculare pregressa.

Ptosi traumatica

Indotta da traumi o lesioni

Ptosi meccanica

Viene indotta da:

  • reazioni cicatriziali
  • neoformazioni palpebrali
  • blefarocalasi

  • Diagnosi

    La diagnosi è clinica e deve tener conto:

    • dell’epoca di insorgenza (cioè quando ha fatto la sua comparsa)
    • della familiarità (presenza nei parenti)
    • della progressione (come è peggiorata nel tempo)
    • dell’eventuale presenza contemporanea di altri manifestazioni principalmente neurologiche
    • della funzione residua del muscolo elevatore palpebrale che è l’elemento che permette di porre la corretta indicazione chirurgica

     

    Visita preoperatoria
    Esame oftalmologico: completo e valutazione dello stato di salute generale. Si indagano l’eventuale presenza di allergie, terapie farmacologiche comprese quelle anticoagulanti e antiaggreganti;
    Esame oftalmologico: prevede la misurazione della vista con miglior correzione, la misurazione della pressione intraoculare e l’esame del fondo oculare. La superficie oculare è esaminata per escludere la presenza di occhio secco e patologie da malposizione palpebrale associate Sono eseguite misurazioni della posizione delle palpebre e delle sopracciglia.

    Fotografie: vengono eseguite fotografie preoperatorie nelle 9 posizioni di sguardo e postoperatorie.

  • Terapia chirurgica-funzionale e/o estetica

    La terapia della ptosi, sia congenita che acquisita, è chirurgica. Le condizioni sistemiche e/o le sindromi congenite associate, qualora presenti, richiedono il trattamento specifico, da effettuarsi in collaborazione con lo specialista più indicato (internista, neurologo, ecc.).

    La ptosi condiziona una amputazione del campo visivo che assume particolare importanza nel bambino, nelle prime fasi di sviluppo, in quanto, se è tale da coprire il campo pupillare può costituire un impedimento allo sviluppo della funzione visiva con un danno permanente detto ambliopia.

    L’intervento è eseguito in un ambiente sterile (sala operatoria), normalmente in anestesia locale associata a sedoanalgesia e solo nel bambino in anestesia generale.
    L’intervento chirurgico ha lo scopo di migliorare la funzionalità della palpebra, di riposizionarla , di evitare effetti ambliopigenici e di restituire, per quanto possibile, la simmetria tra i due occhi.

    Gli interventi principali sono:

    • la plicatura dell’aponeurosi del muscolo elevatore o l’accorciamento e la reinserzione del muscolo elevatore per riportare lo stesso alle condizioni originarie
    • la sospensione della palpebra al muscolo frontale che può avvenire con materiale autologo (cioè prelevato dal paziente come la fascia lata) o eterologo (cioè sintetico, come silicone o Gore-tex , prolene etc).

    Le diverse opzioni chirurgiche sono in relazione al tipo di ptosi e al grado di funzionalità del muscolo che eleva la palpebra , il cut off è la funzionalità residua del muscolo che non deve essere inferiore ai 4 mm.
    Gli occhi operati sono medicati con garze compressive fredde per ridurre il gonfiore palpebrale e perioculare postoperatorio. Non vengono occlusi.
    Alla dimissione viene consegnato il foglio delle terapie che consisteranno nell’utilizzo di pomate o gel antibiotici, cortisonici e favorenti la cicatrizzazione. Il mattino seguente all’intervento chirurgico il paziente torna alla visita di controllo. Si rimuovono le medicazioni, si verifica lo stato di tenuta delle suture e la posizione palpebrale.
    Generalmente in seconda giornata l’edema raggiunge il grado massimo per cui non si riescono ad apprezzare i risultati della chirurgia della della ptosi. E’ frequente una difficoltà a chiudere l’occhio operato con possibile sintomatologia oculare da esposizione trattata con lubrificanti.

    Complicanze

    Alcune complicanze sono molto rare, altre più comuni. E’ importante che il paziente comunichi al proprio chirurgo eventuali dubbi o preoccupazioni in modo che il chirurgo possa tranquillizzare e risolvere ogni dubbio. Chiarito ogni dubbio il paziente può firmare il modulo del consenso informato alla chirurgia della ptosi.
    Complicanze gravi sono rare ma possono verificarsi anche nelle mani di chirurghi oculoplastici esperti. Ogni sforzo viene messo in atto per ridurre al minimo il rischio di complicazioni e ogni chirurgo oculoplastico è addestrato per gestire queste complicanze.

    • Infezioni: sono estremamente rare dopo intervento di chirurgia della ptosi e questo è dovuto anche alla ricca vascolarizzazione dei tessuti palpebrali. Sono risolvibili con una terapia antibiotica adeguata.
    • Secchezza oculare: in alcuni casi la secchezza oculare e la sofferenza corneale si possono manifestare dopo un intervento di chirurgia della ptosi, più frequentemente in soggetti già affetti da secchezza oculare. Tale problema si risolve generalmente da solo, ma necessita talvolta l’uso anche prolungato di lubrificanti oculari.
    • Retrazione palpebrale (ipercorrezione della ptosise eccessiva è necessario eseguire un ulteriore intervento correttivo.
    • Incapacità di chiudere perfettamente l’occhio (lagoftalmo): se di lieve entità è normalmente tollerato con l’uso di pomate lubrificanti e/o lacrime artificiali. Nel caso in cui il lagoftalmo non fosse tollerabile, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico.
    • Deiscenza (apertura) di una parte della ferita, per scarsa cicatrizzazione; se ampia è necessario suturare nuovamente la zona.
    • Chemosi congiuntivale (scollamento della membrana trasparente che avvolge l’occhio per raccolta di liquido), si risolve spontaneamente nel tempo.
    • Cicatrici antiestetiche ed ipertrofiche sono rare nell’intervento di chirurgia della ptosi.
    • Asimmetria del risultato: può essere presente anche in relazione al normale grado di asimmetria che caratterizza molte persone evidenziata , descritta e fotografata della quale il paziente deve essere messo al corrente prima dell’intervento.