Patologie vascolari retiniche

L’esame del fundus oculi è estremamente indicativo e detto a “macula a rosso ciliegia”

La terapia delle occlusioni arteriose retiniche deve essere avviata molto precocemente, meglio se entro poche ore, è comunque purtroppo raramente efficace.
Il trattamento locale si attua per ottenere una variazione della pressione a livello della arteria centrale della retina e per cercare di mobilizzare l’embolo presente.
Si deve praticare subito

• un massaggio del bulbo oculare per 2-5 minuti
• una paracentesi della camera anteriore
• iniezione retro-bulbare di farmaci vasodilatatori ed antispastici
• posizionare il paziente in maniera da ottenere una importante diminuzione della pressione arteriosa
• instaurare un trattamento sistemico con Acetazolamide, farmaci anticoagulanti, farmaci fibrinolitici

L’occlusione arteriosa può interessare il tronco arterioso principale (occlusione dell’arteria centrale della retina) oppure solo ramo (occlusione arteriosa di branca). Occlusione dell’arteria centrale della retina. È la forma di occlusione arteriosa retinica più frequente. Gli uomini sono più colpiti rispetto alle donne, l’età media è intorno ai 60 anni.
Le cause più comuni sono rappresentate da microemboli o emboli che si posizionano nell’arteria centrale della retina conseguenti a placche occlusive, spasmi vascolari, aneurismi dissecanti o necrosi arteriolare da ipertensione.
L’occlusione dell’arteria centrale della retina (O.A.C.R.) si associa ed è più frequente in pazienti che soffrono già di altre patologie vascolari sistemiche quali ad esempio l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, la stenosi carotidea e le valvulopatie cardiache. Il paziente lamenta un’improvvisa grave riduzione monolaterale dell’acuità visiva (amaurosi) senza alcun dolore, la pupilla appare dilatata (midriasi monolaterale), non riflette alla illuminazione diretta, ma è presente il riflesso consensuale quando si illumina l’altro occhio. L’esame del campo visivo computerizzato non si riesce solitamente ad eseguire. All’esame del Fundus Oculi la retina appare edematosa e di colorito pallido – biancastro sulla quale spicca una macchia rosso-ciliegia in corrispondenza della parte centrale della retina: la fovea (segno patognomonico). L’Edema retinico è maggiore nei casi di occlusione completa dell’arteria centrale della retina.
La fluorangiografia è sempre utile nel mostrare ed evidenziare la diagnosi di Occlusione dell’arteria centrale retinica e soprattutto per stabilire il grado di occlusione presente che si caratterizza in un ritardo più o meno marcato di riempimento dei vasi arteriosi.
La prognosi per la funzione visiva è davvero scarsa e la vista è spesso se sono sempre ridotta a pochissimo: conta delle dita – motu manu (movimento della mano), percezione luce. Il Fondo Oculare si presenta nei giorni successivi all’occlusione in maniera diversa a seconda ed in rapporto alla ri – perfusione del circolo arterioso retinico. Si assiste in genere ad una progressiva diminuzione dell’edema retinico e nelle settimane successive compare spesso un’atrofia ottica a settore della testa del nervo ottico ed un restringimento dei vasi arteriosi.
Le complicanze a lungo termine quali le proliferazioni di capillari anomali retinici o papillari e l’insorgenza di glaucoma neovascolare sono possibili ma molto meno frequenti che in caso di occlusioni venose.
In circa il 10% dei pazienti, la presenza di un arteria suppletiva che è l’arteria cilioretinica assicura anche in presenza di Occlusione arteriosa della arteria centrale retinica un apporto di sangue sufficiente alla fovea (la parte di macula retinica più importante per la visione). In questo ultimo caso l’acuità visiva si mantiene davvero relativamente buona e in alcuni pazienti più fortunati, oltre alla visione centrale (che consente di leggere e scrivere), può essere conservata anche la periferia del campo visivo. Occlusione di branca dell’arteria centrale della retina è un quadro ad insorgenza acuta con caratteristiche variabili in rapporto all’estensione ed alla localizzazione dell’area retinica nutrita dal vaso occluso.
Le cause di un’occlusione arteriosa di branca sono le stesse dell’Occlusione dell’arteria centrale retinica. Il paziente avverte una limitazione solo parziale del campo visivo che è in genere a limiti netti. L’acuità visiva è variabile: risulta fortemente compromessa quando la branca arteriosa occlusa nutre la regione maculare, ben conservata se l’ischemia retinica non interessa quest’area.
La prognosi di un’occlusione arteriosa di branca è solitamente migliore di quella dell’Occlusione dell’Arteria centrale retinica l’amputazione del campo visivo normalmente si stabilizza dopo una sua parziale regressione ed il recupero dell’acuità visiva dipenderà dall’interessamento o meno dell’area foveale.
Nel caso di occlusione arteriosa retinica di branca il rischio d’ insorgenza di glaucoma neovascolare è praticamente nullo.

I fattori di rischio che predispongono a RVO sono molteplici e in genere sono gli stessi che si riscontrano in alterazioni vascolari che coinvolgono altri distretti corporei come nel caso di ictus o coronaropatie. Sia per l’occlusione della vena centrale che per quella di branca i principali fattori predisponenti sono sicuramente i fattori di rischio cardiovascolare come arteriosclerosi, ipertensione arteriosa, diabete mellito, iperlipidemia, obesità, fumo, occlusione della carotide.
I fattori di rischio cardiovascolare sono particolarmente importanti in quanto il sito dell’occlusione della vena centrale della retina è la lamina cribrosa. L’arteria e la vena a livello della lamina cribrosa, prima di entrare nel globo, decorrono parallele, strettamente unite. Pertanto, alterazioni parietali dell’arteria centrale della retina, indotte da aterosclerosi e ipertensione, si riflettono sulla parete della vena centrale, soprattutto quando essa passa nel restringimento rappresentato dalla lamina cribrosa, incompressibile e che con l’avanzare dell’età si può caricare di sali di calcio (teoria di senescenza del collageno). Questo rappresenta il primum movens della turbolenza di flusso che causa l’occlusione della vena centrale della retina.
Altri importanti fattori di rischio sono le alterazioni reologiche (ematocrito aumentato, aumentata viscosità del plasma, aumentata aggregazione dei globuli rossi, ridotta deformabilità dei globuli rossi). Infatti, i capillari della periferia retinica presentano un calibro inferiore rispetto alle dimensioni degli eritrociti e solo eritrociti molto elastici, in grado di deformarsi, riescono ad attraversarli.
Inoltre, sono estremamente importanti alterazioni della viscosità del plasma: nelle sindromi da iperviscosità si possono presentare quadri bilaterali di occlusione centrale della vena della reti Altri importanti fattori di rischio riguardano lo stato trombofilico: iperomocisteinemia, anticorpi anti-fosfolipidi, resistenza alla proteina C attivata (fattore V di Leiden), mutazioni, ridotti livelli di inibitori del plasminogeno, contraccettivi orali.
Esistono inoltre importanti fattori di rischio locali: glaucoma (rischio di CRVO 5-7 volte superiore rispetto al soggetto sano); trauma (generalmente presente nell’anamnesi dei pazienti con CRVO); vasculite retinica; occlusione dell’arteria centrale; tutte le condizioni che provocano una riduzione del canale della lamina cribrosa come drusen, papilledema; malformazioni artero-venose che sono causa di ipertensione venosa; sindrome di iperviscosità (policitemia, macroglobulinemia, mieloma, leucemia).

Il sito preferenziale per l’occlusione della vena centrale della retina è la lamina cribrosa. Arterie e vene decorrono parallele e le alterazioni parietali dell’arteria si riflettono sulla parete venosa che ovviamente si lascia facilmente comprimere al passaggio all’interno della lamina cribrosa: man mano che si instaura il restringimento del lume, il flusso di sangue attraverso la vena centrale della retina diventa sempre più turbolento e a sua volta provoca una riduzione della velocità di circolo. Pertanto, in presenza di altri fattori reologici o di alterazioni parietali si creano tutti i presupposti della triade del Virchow che determina l’occlusione.
L’aumento della stasi provoca un aumento della pressione endovasale che causa l’edema e spiega dunque l’emorragia; contemporaneamente si ha una riduzione del flusso che provoca ischemia, aumento del VEGF e danno endoteliale. Il quadro si completa con aumento dell’edema e accentuazione dell’ischemia fino al quadro del glaucoma neovascolare.
Il sito preferenziale per l’occlusione di branca è l’incrocio artero-venoso. La causa di BRVO è probabilmente un processo multifattoriale che include ostruzione meccanica (dovuta ad alterazioni degenerative nelle arteriole), componenti emoreologiche anomale e impedenze del flusso sanguigno, che provocano una maggiore viscosità. Gli studi dimostrano che nel 30% dei casi fisiologicamente la vena passa sopra l’arteria; tuttavia le statistiche percentuali di occlusione di branca confermano che il passaggio della vena sopra l’arteria si osserva solo nel 2.4% dei casi, mentre è preponderante la situazione opposta e cioè il passaggio dell’arteria sopra la vena.

Ancora oggi la diagnosi di occlusione venosa retinica viene posta principalmente mediante valutazione oftalmoscopica; si rivelano tuttavia estremamente utili i test morfologici e funzionali.
I test funzionali si sono dimostrati superiori a quelli morfologici nel differenziare le forme ischemiche e le non ischemiche
La Fluorangiografia deve essere utilizzata solo per differenziare le forme ischemiche dalle non ischemiche e quindi per indirizzare l’eventuale più corretta terapia.
Per la diagnosi si eseguono l’oftalmoscopia, l’esame biomicroscopico del fondo oculare, la fluoroangiografia e l’OCT (utile soprattutto nel follow-up del paziente).

In letteratura non esistono molte evidenze sull’approccio farmacologico sistemico. Tipicamente la plasmaferesi si utilizza nelle forme autoimmuni; pertanto, se si ritiene che alla base della patologia non vi sia una malattia di questo tipo è preferibile utilizzare un’emodiluizione.
Il principio base dell’emodiluizione nelle occlusioni venose retiniche si fonda sull’abbassamento dell’ematocrito per ottenere una riduzione della viscosità ematica al fine di migliorare la microcircolazione e la perfusione capillare retinica. Diverse ricerche hanno riferito risultati clinici e funzionali positivi grazie all’emodiluizione. In particolare, è stato descritto un incremento dell’acuità visiva insieme ad un miglioramento sia dei parametri emodinamici (tempo arterovenoso, velocità arteriosa media) che emoreologici (viscosità del plasma, ematocrito, fibrinogeno, aggregazione eritrocitaria). Diverse condizioni mediche possono essere associate all’occlusione della vena centrale della retina; è interessante notare che alcune (come ad esempio ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, iperviscosità, anormalità piastriniche) sono tipicamente associate ad aumentato rischio trombotico arterioso, mentre altre (come ad esempio gravidanza, preeclampsia, leucemia) si associano essenzialmente ad un aumentato rischio trombotico venoso; altre condizioni mediche (come ad esempio uso di contraccettivi orali, criofibrinogenemia, lupus eritematoso sistemico, vasculite sistemica, malattia renale) possono essere associate sia a manifestazioni trombotiche arteriose che venose, e quindi ad aumentato rischio trombotico sistemico(17). Esistono condizioni mediche essenzialmente associate ad aumentato rischio trombotico venoso, altre tipicamente associate ad aumentato rischio trombotico arterioso, altre ancora possono essere associate ad aumentato rischio trombotico sia arterioso che venoso.
In soggetti giovani affetti da RVO, con età compresa tra 43 e 69 anni, l’aumentato rischio di mortalità cardiovascolare impone una profilassi primaria degli eventi cardiovascolari mediante trattamento a lungo termine con farmaci antitrombotici.
L’ipercoagulabilità, la trombofilia e l’iperomocisteinemia moderata hanno un ruolo importante nei pazienti affetti da RVO.
I farmaci antitrombotici, almeno in alcune categorie di pazienti, possono essere utilizzati nel trattamento della fase acuta della RVO o in associazione con farmaci intravitreali.

Il laser non è una strategia terapeutica atta a curare l’RVO, ma esclusivamente per il trattamento delle sue complicanze (edema maculare o neovascolarizzazione). Il trattamento laser ha rappresentato lo standard of care per edema maculare secondario ad occlusioni venose di branca; in caso di CRVO ischemiche o neovascolarizzazione retinica secondaria a OBVCR il trattamento laser periferico è utile per controllare la neoangiogenesi.
Il laser può determinare un limitato miglioramento dell’acuità visiva o nessun miglioramento, a seconda delle sottocategorie di pazienti.
In ogni caso, a causa dei suoi limiti (possibili danni visivi a livello centrale), risultano indispensabili nuovi approcci terapeutici.

L’uso dei farmaci anti-VEGF nei disordini retinici vascolari induce un miglioramento dell’acuità visiva ed una riduzione dello spessore maculare, a breve termine, necessita di un numero di iniezioni multiple per la gestione della patologia (reiterazione della procedura).
Sempre a breve, è stato dimostrato un indubbio profilo di sicurezza sia oculare che sistemico. Il trattamento anti-VEGF potrebbe rivelarsi utile nella gestione delle complicanze dell’RVO come il glaucoma neovascolare.
A seconda della tipologia di pazienti, possono verificarsi diverse risposte terapeutiche: è necessario approfondire ulteriormente i fattori predittivi (p.es. durata RVO). Sono utili studi clinici randomizzati controllati per rispondere ad alcune questioni ancora aperte (schema terapeutico, timing dell’intervento…).
Tra gli steroidi, un impianto intravitreale iniettabile contenente desametasone ha dimostrato dopo somministrazione semestrale nei pazienti con occlusioni venose retiniche un miglioramento dell’acuità visiva maggiore e più rapido rispetto al controllo, una riduzione dello spessore maculare, così come un ottimo profilo di sicurezza, rappresentando il primo farmaco on label per il trattamento dell’edema maculare secondario ad occlusioni venose retiniche centrali e di branca.