Paralisi del VII nervo
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La patologia oculare, esito inevitabile della chirurgia oncologica del massiccio facciale è la paralisi del VII nervo cranico o facciale.
E’ un nervo principalmente motorio, responsabile di tutta la motilità di metà del volto. Il nervo ha altre funzioni secondarie quali il controllo della lacrimazione e di parte della salivazione. Inoltre attraverso il nervo facciale raggiungono il sistema nervoso centrale le sensazioni gustative dei 2/3 anteriori della lingua.
Lungo il suo decorso ha stretti rapporti con il nervo acustico (VIII nervo cranico) per questo è spesso coinvolto negli esiti della chirurgia oncologica del massiccio facciale.
Il segno caratteristico di un danno a carico del nervo è costituito da un deficit della funzione motoria. Quest’ultimo può essere completo (immobilità completa della metà faccia) e prendere il nome di paralisi, oppure soltanto parziale, ed in tal caso è detto paresi. Il quadro di una paralisi del nervo facciale è caratterizzato dall’impossibilità di chiudere l’occhio per retrazione della palpebra superiore e da lagoftalmo per paralisi della palpebra inferiore e dalla trazione controlaterale della bocca.
La gravità di una deficit del nervo facciale può essere classificata in maniera clinica oppure sulla base di tests strumentali.
La classificazione clinica adottata pressoché unanimamente è quella introdotta da House e Brackmann; essa prevede 6 gradi dove il grado I rappresenta la normalità, i gradi dal II al V quadri progressivamente più gravi, ed il grado VI la paralisi completa.
I test strumentali di più frequente uso sono l’elettromiografia (EMG) e l’elettroneurografia (ENoG), detta anche elettromiografia evocata.
Un deficit del facciale, in maniera proporzionale alla sua gravità, può comportare dei disturbi da esposizione dell’occhio, della vista, della masticazione e del linguaggio.
L’evidente difetto estetico crea problematiche psicologiche con alcuni pazienti che tendono all’isolamento.
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Eziologia della paralisi
Le patologie che possono interessare il nervo facciale possono essere suddivise in 5 gruppi principali:
- congenite
- infiammatorie
- iatrogene (causate da interventi chirurgici a carico dell’orecchio medio e/o interno, della base cranica e della parotide)
- traumatiche
- tumorali
Paralisi congenite
Le paralisi congenite sono molto rare e spesso si associano a malformazioni complesse.Paralisi infiammatorie
Tra le cause infiammatorie la più frequente è senz’altro quella idiopatica (paralisi di Bell), erroneamente definita “a frigore”, causata probabilmente da un’infezione virale.
La terapia si basa sulla somministrazione di cortisonici ed antivirali, da effettuare nei primi giorni successivi all’insorgenza della paralisi. Nella maggior parte dei casi si assiste ad un buon recupero della funzionalità del nervo totale o subtotale in 6 mesi.Paralisi chirurgiche (iatrogene, traumatiche, tumorali)
La paralisi del facciale è un rischio prevedibile in alcuni interventi chirurgici; la paralisi è tanto più probabile quanto l’intervento è complesso e la lesione è limitrofa al nervo. In ordine di rischio crescente un deficit del nervo può insorgere successivamente ad interventi sull’orecchio, sulla parotide, oppure interventi di otoneurochirurgia e di chirurgia della base cranica. Ai fini di diminuire il rischio di lesioni iatrogene del facciale sono state sviluppate delle tecniche che prevedono un monitoraggio continuo della funzione del nervo nel corso degli interventi chirurgici.Alla paralisi del VII periferica quindi segue una retrazione della palpebra superiore ed un lagoftalmo per paralisi della palpebra inferiore che determinano una esposizione permanete del la superficie oculare con esiti corneali che vanno dalla cheratopatia da esposizione all’ulcera corneale con il rischio di cicatrici corneali che determinano una limitazione permanente della funzione visiva fino alla perforazione bulbare.
In base alla gravità del quadro clinico si interviene con terapie mediche occlusive con unguenti ed occlusione, con lenti a contatto terapeutiche e terapie con colliri, con induzione di ptosi temporanea con tarsorrafie parziali un tempo ed oggi con iniezione di tossina botulinica nel muscolo elevatore palpebrale superiore se si pensa che il nervo possa recuperare a breve la sua funzione.
Quando il nervo è stato reciso o siamo ragionevolmente certi che non ci sarà comunque recupero sufficiente a garantire la funzione e l’anatomia dell’occhio omolaterale alla paralisi si procede a riduzione della retrazione palpebrale superiore con impianto di peso d’oro graduato inserito nella palpebra superiore ed a a correzione della paralisi della palpebra inferiore che determina lagoftalmo con intervento di lateral tarsal strip e cantopessia laterale.
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Lateral Tarsal Strip