Cos'è la Topografia corneale?
Definizione di topografia corneale
s’intende la misurazione del potere refrattivo della superficie anteriore della cornea. Il potere diottrico della cornea dipende al 90% dall’interfaccia aria-cornea. Con il cheratometro si ottengono le misure per l’astigmatismo regolare, mentre il topografo dà anche le misure esatte dell’astigmatismo irregolare utilizzando il disco di placido). Il topografo si compone di vari elementi, i quali sono:
- l’elaboratore dei dati , cioè il computer;
- la proiezione di mire, le quali sono date da cerchi concentrici, uno bianco e uno nero in modo alterno.
Preparazione del paziente all'esame
Di seguito le indicazioni per la preparazione del paziente per l’esecuzione della topografia corneale:
- innanzitutto è essenziale, e questo lo si verifica tramite la biomicroscopia con lampada a fessura, l’integrità dell’epitelio corneale e del film lacrimale, poiché le alterazioni sia dell’epitelio corneale sia del film lacrimale (alterate la trasparenza e la specularità della cornea) non permettono sempre l’acquisizione e l’elaborazione di immagini di qualità. Con l’assenza di integrità dello strato epiteliale, non è possibile la formazione di un’immagine cheratoscopica utile alla processazione da parte del computer. Dove lo strato epiteliale non è regolare, non si forma una buona immagine di questi anelli, per cui il computer non riuscirà a processare l’immagine e a ricavare i dati. Quando l’epitelio non è regolare, ad esempio il computer salterà l’anello nel corso della processazione; in questo modo considera lo spazio tra i due anelli successivi aumentato e nell’elaborazione lo presenterà come una zona di appiattimento corneale;
- i portatori di LAC devono sospendere l’applicazione almeno 72 ore prima dell’esame, anche se caratteristiche impronte corneali secondarie all’applicazione delle LAC sono osservabili talora a distanza di settimane dal loro impiego;
- inoltre, è opportuno che prima dell’esame non vengano utilizzati nel paziente cosmetici, i quali possono alterare la secrezione e la composizione del film lacrimale, creando artefatti. Se si forma il deposito di cosmetico, il film lacrimale diventa più grasso e non si riesce ad avere una buona immagine;
- il paziente va correttamente posizionato all’apparecchio video-cheratoscopico;
- in particolare, negli apparecchi dove si ha un’elevata distanza tra la cupola cheratoscopica e l’occhio del paziente, il capo di quest’ultimo va leggermente ruotato nasalmente, per evitare che l’ombra del naso occulti il riflesso degli anelli cheratoscopici;
- bisogna invitare il paziente a fissare la mira luminosa centrale;
- in alcuni pazienti un’insufficiente apertura della rima palpebrale può impedire l’esplorazione topografica. In questo caso sarà l’operatore ad allargare la rima, stando ben attento a non schiacciare la cornea per non deformarla. Per cui si appoggeranno le dita sul paziente solo sulle regioni periorbitarie che appoggiano su strutture ossee e non sulle parti molli;
- a volte il bulbo oculare, soprattutto nell’anziano e nell’ipermetrope, può essere molto infossato. Quando è molto infossato, sia le arcate orbitarie sia il naso proiettano delle ombre non eliminabili;
- in alcune patologie del segmento anteriore (SA), come:
- causticazioni;
- esiti di ulcere corneali;
- processi proliferativi invasivi cheratocongiuntivali (cioè lo pterigio, quando la congiuntiva si porta sulla cornea),si riscontrano frequentemente immagini estremamente irregolari con anelli distorti, incompleti o addirittura assenti.
In tutti questi casi l’attendibilità della topografia va valutata area per area, poiché anelli cheratoscopici idonei possono essere presenti solo localmente. Tuttavia, anche un’area non processabile, vale a dire con questi anelli alterati, offre un’informazione utile, perché spesso giustifica una condizione di basso visus; questo vale anche come valore legale.
L’epifora (cioè quella caratteristica presente in coloro che hanno una stenosi più o meno marcata dei puntini lacrimali e che comporta un’abbondante lacrimazione dell’occhio che residua maggiormente in prossimità del bordo palpebrale inferiore) può complicare la ripresa dell’immagine, con possibili artefatti da ipercurvatura.
La superficie corneale
Sempre per quanto riguarda la superficie corneale, essa può essere suddivisa topograficamente in 4 zone:
1. Quella centrale , cioè quella analizzata anche con il cheratometro. Ha un diametro di 3,4 mm ed è la regione più importante dal punto di vista ottico per la sua:
- maggiore sfericità;
- maggiore simmetria;
- corrispondenza con la pupilla e l’asse visivo.
L’apice corneale, contenuto in questa zona, è il punto intorno al quale, se il paziente fissa correttamente, si ottiene la centratura degli anelli cheratoscopici. Nel cheratocono l’apice corneale non è più nella zona centrale, perché esso si decentra e la zona di sfiancamento è più frequente nel settore infero-nasale;
2. Quella paracentrale o intermedia. Si estende dai 4 ai 7mm, appiattendosi progressivamente;
3. Quella periferica. Di forma anulare, si estende tra i 7 e gli 11mm. E’ la regione dove si registra l’appiattimento maggiore;
4. Quella limbare. Larga 0,5 mm, raccorda la zona periferica con la sclera. Assume una notevole importanza poiché sede di processi patologici e di procedure chirurgiche.
L’apice corneale rappresenta il punto di massima altezza rispetto al piano irideo, oltre ad essere il punto di massima curvatura corneale. Esso, di norma, è localizzato un poco temporalmente rispetto al centro pupillare.
L'utilità
La topografia corneale risulta utile in tutti quei casi di cheratoconi ed in tutti quei casi in cui si hanno delle modificazioni periferiche della curvatura corneale conseguenti a traumi, a processi neoformativi (pterigio) ad interventi chirurgici: quindi, in tutti i casi di chirurgia refrattiva.
La valutazione
Quando si ha la proiezione degli anelli, bisogna valutare, per vedere se si ha una buona immagine, le seguenti caratteristiche:
La regolarità di forma:
- se si vede che si ha la proiezione degli anelli regolare, ciò indica già una superficie con buone caratteristiche ottiche, quindi potenzialmente in grado di consentire un buon visus;
- un’irregolarità di forma degli anelli lungo un asse è indice di astigmatismi regolari;
- una deformazione localizzata solo in una determinata zona con schiacciamento degli anelli è indice di astigmatismi irregolari, come il cheratocono;
Il contrasto. Gli anelli in questo caso appaiono bianchi e ben contrastati rispetto al fondo. Negli occhi con iridi chiare, l’immagine degli anelli può non avere un contrasto sufficiente rispetto allo sfondo chiaro dell’iride; in questo caso il topografo fatica ad elaborare l’immagine, perciò è utile avere anche un ambiente buio o con scarsa illuminazione;
La continuità degli anelli indica una superficie uniformemente regolare, mentre l’interruzione testimonia la presenza di aree irregolari, otticamente scadenti. E’ necessario controllare se queste interruzioni sono dovute:
- ad un’irregolarità della cornea;
- oppure a rotture del film lacrimale o secrezione soprastante. Se si vede che il film lacrimale è scarso, si possono utilizzare anche le lacrime artificiali per ottenere una buona immagine;
La circolarità. Quando gli anelli si presentano circolari, non vi sarà astigmatismo. Al contrario, una loro ovalizzazione è indice di astigmatismo;
La simmetria. La simmetria degli anelli è l’evidenza di un’omogenea distribuzione del potere diottrico. L’assimetria indica una forte variazione del potere diottrico nelle varie zone corneali, come avviene, ad esempio, negli astigmatismi irregolari;
La deformazione. Le deformazioni degli anelli sono associate alla presenza di astigmatismi irregolari. Importanti sono quelle alterazioni riscontrate in area pupillare, perché spesso associate a basso visus essendo centrali. Queste condizioni sono difficilmente correggibili con l’occhiale, perciò l’unica soluzione è la LAC;
La distanza fra gli anelli. Maggiore è la distanza fra gli anelli e minore sarà il potere diottrico, in pratica l’esame è stato effettuato su di una cornea piatta. Per cui se il valore normale è 43D, in questo caso si avranno solo 41, 40D. All’opposto, anelli molto vicini sono indice di una cornea molto curva;
L’assenza degli anelli cheratoscopici. Indica un totale sconvolgimento anatomico, ad esempio nei leucomi corneali.
La scala topografica
Per scala topografica s’intende la trasformazione dei dati numerici in una sequenza di colori. I colori della mappa non sono i colori presenti effettivamente sulla superficie corneale: si parla, infatti, di pseudocolori, vale a dire ad ogni colore corrisponde un valore numerico, il quale equivale al raggio di curvatura corneale o il suo equivalente potere diottrico. La scala dei colori è di facile e rapida interpretazione.