Chirurgia refrattiva intraoculare o chirurgia facorefrattiva

Cos'è la Chirurgia refrattiva intraoculare o chirurgia facorefrattiva?

E’ una tecnica chirurgica che prevede la sostituzione del cristallino naturale con uno artificiale (lente intraoculare) o l’impianto in un cristallino artificiale in aggiunta al cristallino naturale (lenti fachiche). La chirurgia refrattiva intraoculare si esegue sempre comunque quando si asporta a cataratta, o nel caso di un importante difetto di vista che non possa essere corretto con la chirurgia corneale.

Quando si prende in considerazione?

  • il difetto del paziente supera le possibilità correttive del laser ad eccimeri
  • il paziente presenta già una iniziale cataratta
  • il paziente è già presbite e desidera non portare lenti è per lontano né per la lettura
facorefrattiva

Si ricorre all’impianto di lenti intraoculari, disponibili in varie tipologie per adattarsi alle specifiche esigenze di ogni paziente. La chirurgia refrattiva intraoculare può correggere ipermetropie o miopia molto elevate (tra 12 e 30 diottrie), astigmatismi e difetti multifocali (presbiopia) in casi selezionati. Quindi l’entità del difetto refrattivo, l’età del paziente e la conseguente condizione fisiologica del suo cristallino naturale, influenza la scelta del tipo di intervento:
La chirurgia facorefrattiva implica la sostituzione del cristallino naturale, anche se ancora trasparente, con una lente intraoculare (cristallino artificiale).

E’ di fatto la stessa tecnica utilizzata anche per l’intervento di cataratta. Tale tecnica chirurgica, a differenza della chirurgia refrattiva corneale prevede delle microincisioni che permettano l’ingresso intraoculare di strumenti microscopici al fine di procedere alla sostituzione del cristallino. Solo alcune fasi di tale procedure possono essere eseguite grazie al supporto del laser al femtosecondi.

Si tratta di un’anestesia topica (solo colliri anestetici), l’intervento dura pochi minuti ed il recupero visivo si ha rapidamente fin da poche ore dopo l’intervento. Sono necessarie misure cautelative di igiene e comportamentali nei primi giorni, terapie in collirio e controlli scadenzati che vengono prescritte dal chirurgo.

Le lenti intraoculari (cristallini artificiali o IOL) che possono essere impiantate sono molteplici:

  • asferiche
  • accomodative
  • toriche
  • multifocali
lenti IOL

FEMTOLASER

Il Laser a Femtosecondi, noto anche come Femtolaser, è una nuova tecnologia di laser ad infrarosso in grado di modellare la geometria corneale. Il nome dello strumento deriva dal tempo impiegato dal laser per creare degli spot sulla cornea: un femtosecondo rappresenta un milionesimo di miliardesimo di secondo. A differenza del laser ad eccimeri, il femtolaser può creare incisioni molto precise per lunghezza e profondità, utili dunque per creare un flap corneale prima di effettuare una LASIK (metodica iLASIK), per effettuare una microincisione nel corso di un intervento di cataratta, per procedere ad una cheratoplastica (trapianto di cornea). Attualmente il laser a femtosecondi viene utilizzato per eseguire solamente alcune fasi di interventi chirurgici in oculistica.

femtolaser
lensex femto
OCT intra operatorio cataratta femtosecond

Chirurgia refrattiva corneale

Cos'è la Terapia chirurgia dei vizi di refrazione o ametropie?

La chirurgia refrattiva viene eseguita intervenendo o sulla cornea o sul cristallino per correggere le ametropie o diffetti della refrazione quali miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia eliminando la necessità di indossare a vita occhiali e lenti a contatto. Si distingue una chirurgia corneale ed una chirurgia intraoculare. Sulla base dell’entità del difetto refrattivo e delle condizioni cliniche del paziente e dell’occhio il chirurgo indica la strategia terapeutica “ideale”.
Il valore del difetto refrattivo deve essere misurato da un oculista, il quale prima dell’intervento chirurgico deve sottopore il paziente agli esami strumentali indispensabili quali: la misurazione dell’entità del difetto, l’acuità visiva, la topografia corneale, il pentacam, la pachimetria corneale, il diametro pupillare, l’ecobiomeria e la conta endoteliale ed ove necessario la visita ortottica. Tali interventi vengono definiti customizzati, ovvero devono essere estremamente “personalizzati”.

Laser ad eccimeri
Laser ad eccimeri

Chirurgia refrattiva corneale

Viene eseguita con l’uso del laser ad eccimeri. Il laser ad eccimeri emette una radiazione ultravioletta ad alta intensità; il raggio laser asporta tessuto in quantità di pochi millesimi di millimetro per colpo vaporizzandolo istantaneamente,
riprofilando la superficie corneale. Viene utilizzato soprattutto in due modi: sulla superficie anteriore della cornea e in tal caso la procedura si chiama PRK o foto ablazione corneale di superficie; oppure nello stroma corneale dopo aver confezionato con tecnica microincisionale un lembo corneale che, sollevato, permette l’uso dello stesso laser più in profondità. In tal caso la procedura si chiama LASIK o cheratomileusi con laser ad eccimeri.

La massima espressione di tale procedura chirurgica sono i trattamenti customizzati, dove il rimodellamento della cornea mediante laser ad eccimeri tiene conto con precisione assoluta delle caratteristiche individuali del bulbo.

Questi interventi vengono eseguiti in anestesia topica (con l’applicazione di collirio anestetico). E’ indispensabile il microscopio operatorio. Viene richiesta una buona collaborazione da parte del paziente ed una corretta esecuzione della terapia pre e post-operatoria prescritta dal medico.

PRK

La tecnica PRK (sigla di Photo Refractive Keratectomy, fotocheratectomia refrattiva). Viene asportata prima manualmente la parte superficiale della cornea, detta epitelio, poi si esegue l’ablazione con il laser. A termine si applica una lente a contatto protettiva, fino a quando l’epitelio si sarà riformato. Effetti collaterali nei primi giorni possono essere: fastidio, lacrimazione, senso di corpo estraneo e fotofobia. Il risultato è apprezzabile fin dai primi giorni, mentre per arrivare alla completa stabilizzazione del risultato refrattivo possono passare circa 3 mesi.

prk
lasik

LASIK

La tecnica LASIK (acronimo di Laser-ASsisted In situ Keratomileusis) è un trattamento misto abbinato al laser ad eccimeri.
Prima di eseguire la fotoablazione con il laser, il chirurgo rimuove un sottile strato di cornea usando un microcheratomo. Questo lembo di tessuto non viene eliminato ma ribaltato per creare un “flap” corneale, una specie di sportello sotto il quale viene effettuato il laser. Al termine il flap corneale viene riposizionato senza punti di sutura.
Rispetto al PRK il LASIK causa in genere meno fastidi (non c’è dolore post operatorio dove nel PRK il fastidio può persistere per 2-3 giorni circa) e un recupero più veloce, ma è una tecnica più invasiva con alterazione biomeccaniche della struttura corneale dimostrate dalla letteratura.

Paralisi del VII nervo

Attenzione: la pagina contiene immagini di intervento chirurgico. Le immagini potrebbero urtare la sensibilità dei lettori.

Cos'è la paralisi del VII nervo?

La patologia oculare, esito inevitabile della chirurgia oncologica del massiccio facciale è la paralisi del VII nervo cranico o facciale.
E’ un nervo principalmente motorio, responsabile di tutta la motilità di metà del volto. Il nervo ha altre funzioni secondarie quali il controllo della lacrimazione e di parte della salivazione. Inoltre attraverso il nervo facciale raggiungono il sistema nervoso centrale le sensazioni gustative dei 2/3 anteriori della lingua. Lungo il suo decorso ha stretti rapporti con il nervo acustico (VIII nervo cranico) per questo è spesso coinvolto negli esiti della chirurgia oncologica del massiccio facciale.
Il segno caratteristico di un danno a carico del nervo è costituito da un deficit della funzione motoria. Quest’ultimo può essere completo (immobilità completa della metà faccia) e prendere il nome di paralisi, oppure soltanto parziale, ed in tal caso è detto paresi. Il quadro di una paralisi del nervo facciale è caratterizzato dall’impossibilità di chiudere l’occhio per retrazione della palpebra superiore e da lagoftalmo per paralisi della palpebra inferiore e dalla trazione controlaterale della bocca.

paralisi nervo facciale

La gravità di una deficit del nervo facciale può essere classificata in maniera clinica oppure sulla base di tests strumentali. La classificazione clinica adottata pressoché unanimamente è quella introdotta da House e Brackmann; essa prevede 6 gradi dove il grado I rappresenta la normalità, i gradi dal II al V quadri progressivamente più gravi, ed il grado VI la paralisi completa.

I test strumentali di più frequente uso sono l’elettromiografia (EMG) e l’elettroneurografia (ENoG), detta anche elettromiografia evocata.

Un deficit del facciale, in maniera proporzionale alla sua gravità, può comportare dei disturbi da esposizione dell’occhio, della vista, della masticazione e del linguaggio.L’evidente difetto estetico crea problematiche psicologiche con alcuni pazienti che tendono all’isolamen o.

paralisi vii nervo 2

Eziologia della paralisi

Le patologie che possono interessare il nervo facciale possono essere suddivise in 5 gruppi principali:

  • congenite
  • infiammatorie
  • iatrogene (causate da interventi chirurgici a carico dell’orecchio medio e/o interno, della base cranica e della parotide)
  • traumatiche
  • tumorali

 

Paralisi congenite
Le paralisi congenite sono molto rare e spesso si associano a malformazioni complesse.

Paralisi infiammatorie
Tra le cause infiammatorie la più frequente è senz’altro quella idiopatica (paralisi di Bell), erroneamente definita “a frigore”, causata probabilmente da un’infezione virale.
La terapia si basa sulla somministrazione di cortisonici ed antivirali, da effettuare nei primi giorni successivi all’insorgenza della paralisi. Nella maggior parte dei casi si assiste ad un buon recupero della funzionalità del nervo totale o subtotale in 6 mesi.

Paralisi chirurgiche (iatrogene, traumatiche, tumorali)
La paralisi del facciale è un rischio prevedibile in alcuni interventi chirurgici; la paralisi è tanto più probabile quanto l’intervento è complesso e la lesione è limitrofa al nervo. In ordine di rischio crescente un deficit del nervo può insorgere successivamente ad interventi sull’orecchio, sulla parotide, oppure interventi di otoneurochirurgia e di chirurgia della base cranica. Ai fini di diminuire il rischio di lesioni iatrogene del facciale sono state sviluppate delle tecniche che prevedono un monitoraggio continuo della funzione del nervo nel corso degli interventi chirurgici.

Alla paralisi del VII periferica quindi segue una retrazione della palpebra superiore ed un lagoftalmo per paralisi della palpebra inferiore che determinano una esposizione permanete del la superficie oculare con esiti corneali che vanno dalla cheratopatia da esposizione all’ulcera corneale con il rischio di cicatrici corneali che determinano una limitazione permanente della funzione visiva fino alla perforazione bulbare.

In base alla gravità del quadro clinico si interviene con terapie mediche occlusive con unguenti ed occlusione, con lenti a contatto terapeutiche e terapie con colliri, con induzione di ptosi temporanea con tarsorrafie parziali un tempo ed oggi con iniezione di tossina botulinica nel muscolo elevatore palpebrale superiore se si pensa che il nervo possa recuperare a breve la sua funzione.

Quando il nervo è stato reciso o siamo ragionevolmente certi che non ci sarà comunque recupero sufficiente a garantire la funzione e l’anatomia dell’occhio omolaterale alla paralisi si procede a riduzione della retrazione palpebrale superiore con impianto di peso d’oro graduato inserito nella palpebra superiore  ed a a correzione della paralisi della palpebra inferiore che determina lagoftalmo con intervento di lateral tarsal strip e cantopessia laterale.

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peso oro
lateral tarsal strip 1

Blefariti

Cosa sono le Blefariti?

Sono infiammazioni del bordo ciliare di natura seborroica o infettiva. Si presentano con iperemia e teleangectasie del margine palpebrale, con formazioni furfuracee alla radice delle ciglia. Infezioni croniche possono portare a perdita delle ciglia.

La guarigione può essere accompagnata da cicatrizzazione e deformazione del margine palpebrale. Può essere acuta, subacuta o cronica.

blefarite

Cause

E’ certa una componente costituzionale e l’insorgenza può essere scatenata da disordini alimentari o dietetici o coincidere con periodi di importante disagio emotivo o stanchezza.

Terapia medica

La terapia medica prevede l’igiene palpebrale, la somministrazione di colliri ed unguenti antibiotici e cortisonici a cicli fino a guarigione.

Trichiasi

Cos'è la Trichiasi?

Alterato orientamento delle ciglia che entrano in contatto con la superficie oculare.

Lo sfregamento continuo con la superficie corneale la danneggia inizialmente con fine disepitelizzazione; se non si risolve la trichiasi si va incontro ad ulcere corneali, ascessi e leucomi con compromissione della funzione visiva.

 
trichiasi

Terapia medica

Il trattamento risolutivo è l’elettrocoagulazione delle ciglia tanto più numerosa quante più volte sono state asportate meccanicamente.

Distichiasi

Cos'è la Distichiasi?

Presenza di una fila accessoria di ciglia in corrispondenza dello sbocco delle ghiandole di Meibomio.

 
distichiasi

Terapia medica

Il trattamento risolutivo è l’elettrocoagulazione delle ciglia tanto più numerosa quante più volte sono state asportate meccanicamente.

Disordini delle ciglia

Distichiasi

Presenza di una fila accessoria di ciglia in corrispondenza dello sbocco delle ghiandole di Meibomio. Il…

Trichiasi

Alterato orientamento delle ciglia che entrano in contatto con la superficie oculare. Lo sfregamento…

Blefariti

Sono infiammazioni del bordo ciliare di natura seborroica o infettiva. Si presentano…

Xantelasmi

Cosa sono gli Xantelasmi?

Gli xantelasmi sono granulomi lipofagici. La l’etimologia della parola viene dal greco ξανθός, xanthos = giallo e έλασμα, elasma = piatto che e definisce bene l’aspetto caratteristico di questa placchetta giallastra antiestetica che si  presenta su una o tutte e quattro le palpebre, in particolare al canto interno.

Sono costituzionali e caratteristicamente recidivanti. Non sono correlati a quadri dislipidemici.

Quindi non se ne conosce l’etiologia, ma sicuramente costituiscono un disagio per chi ne è affetto perché sono tra gli inestetismi del volto che più deturpano.

Terapia chirurgica-funzionale e/o estetica

La terapia è chirurgica, devono essere asportati totalmente ed è necessario, ove l’ammanco sia tale da condizionare una alterazione della statica e della dinamica palpebrale,  servirsi di innesti peduncolati o liberi  di cute; per questo motivo, è molto importante che il paziente non attenda che l’estensione dello xantelasma sia tale da diventare quasi inoperabile.

Altre metodiche contemplano la crioterapia con azoto liquido, l’ablazione con la radiofrequenza o con il laser a erbium. Una metodica particolare si basa sulla chirurgia non ablativa che agisce per sublimazione.

Tumori palpebrali maligni

Cosa sono i tumori palpebrali maligni?

Le neoplasie palpebrali maligne costituiscono circa il 90% di tutti i tumori oculari, sono molto comuni perché molte sono indotte dall’esposizione ai raggi solari. Tipicamente la maggior parte sono piccole e si sviluppano lentamente. La principale categoria di tali neoplasie è quella degli epiteliomi.

epitelioma

Sebbene metastatizzino raramente possono essere molto  aggressive e distruttive localmente. Devono essere sempre indagate le neoformazioni che mostrano una certa crescita soprattutto se associate a infiammazione o sanguinamento cronici.

Il tumore maligno più comune delle palpebre è il Basalioma o carcinoma a cellule basali, che rappresenta il 90% di tutti i tumori epiteliali maligni della palpebra. In circa i 2/3 dei casi interessa la palpebra inferiore, vengono distinti cinque istotipi (nodulare ulcerativo, pigmentato, morfea o sclerotica, superficiale e fibroepiteliale). La lesione più comune ha l’apparenza classica di una papula o di un nodulo madreperlaceo con vasi teleangectasici sulla superficie. Mentre il nodulo si sviluppa in dimensioni, l’ulcerazione centrale può essere circondata da un bordo rilevato, tale aspetto è definito come “ulcus rodens”. L’aspetto clinico fortemente suggestivo, ma è la diagnosi può essere definitiva solo con esame istologico.

carcinoma basocellulare

Il carcinoma a cellule squamose, è meno comune, ma presenta un maggior rischio di diffusione metastatica. Origina dallo strato squamoso dell’epidermide, deriva per lo più da lesioni attiniche. Si presenta come una placca o nodulo eritematoso, duro, ipercheratosico con margini irregolari. Presenta un’alta tendenza alla ulcerazione ed interessa prevalentemente il margine della palpebra e il canto mediale.

carcinoma a cellule squamose

Il carcinoma della ghiandola sebacea è un tumore estremamente aggressivo con un alto tasso di recidiva, potenziale metastatico significativo e un notevole tasso di mortalità. Origina dalle ghiandole di Meibomio, di Zeiss e dalle ghiandole sebacee.La palpebra superiore è interessata nei due terzi dei casi. Si presenta come un nodulo duro, giallo, simile ad un calazio; una placca simile ad un ispessimento tarsale; può mimare una blefaro-congiuntivite, una meibonite o un calazio che non rispondono alle terapie standard, da cui l’eponimo masquerade sindrome. Tende a invadere l’epitelio sovrastante dove può formare nidi di cellule maligne (pagetoide sparso) o può provocare una diffusione che sostituisce l’intero spessore della congiuntiva (carcinoma intraepiteliale). Può mostrare diffusione multicentrica all’altra palpebra, congiuntiva o epitelio corneale. Può infiltrarsi attraverso i canalini lacrimali fino alla cavità nasale.

Diagnosi

Visita oculistica completa

Valutazione oftalmoplastica

Fotografie

Valutazione radiologica: TAC orbitae ed encefalo con o senza mezzo di contrasto, massiccio facciale o RMN orbitae encefalo con o senza mezzo di contrasto.

E’ fondamentale il riconoscimento precoce in quanto lesioni apparentemente piccole  in quanto neoplastiche infiltrano rapidamente i tessuti limitrofi, così come è cardinale condsiderare che lesioni presenti in tessuti limitrofi invadono il distrretto orbito-palpebrale .

Quando in contenuto orbitario è coinvolto è implicito che la radicalità, che è l’obiettivo quoad vitam del paziente , si ottenga ad un prezzo altissimo, ovvero la perdita anatomica della regione orbitaria e del bulbo oculare (l’intervento è detto exenteratio orbitae).

Chirurgia ricostruttiva palpebrale

Un corretto iter diagnostico è indispensabile per la pianificazione del trattamento chirurgico che deve essere mirato ad assicurare sempre una radicalità dell’exeresi anche qualora questa comporti il sacrificio di estese componenti palpebrali e delle strutture vicine. Il limite di escissione è determinato in base alla tipologia tumorale ed è fondamentale in quanto un’asportazione insufficiente causa un elevato indice di recidive. Le piccole perdite di sostanza possono essere riparate per accostamento diretto dei piano muscolo-cutaneo e tarso-congiuntivale, mentre le perdite di sostanza maggiori ad ¼ della larghezza palpebrale necessitano di apporto di tessuto mediante innesti o lembi.

Si deve tener sempre presente che vi sono localizzazioni di tali tumori  molto più critiche, come il canto interno, in quanto è in questa sede che vi è la via lacrimale e più facilmente l’evoluzione della neoplasia si addentra nel tessuto orbitario profondo.

Come è evidente, non è tanto complesso programmare la demolizione di una lesione anche apparentemente piccola, ma progettare una ricostruzione che rispetti funzione ed estetica.