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    • 04 DIC 14

    Distacchi

    Quando la retina si distacca dalla parete interna dell’occhio vi è una perdita delle capacità visive, rendendo l’occhio cieco in quel determinato settore. 
Se la retina resta staccata per molto tempo il recupero visivo dopo l’intervento chirurgico sarà scarso o nullo. Quindi la tempestività della diagnosi e dell’intervento è elemento di estrema importanza per il recupero della funzione visiva.

    Esistono 3 tipologie di distacco di retina

    • Il distacco di retina regmatogeno, che è il più frequente, è dovuto ad una rottura della retina che permette al vitreo (la sostanza gelatinosa che occupa l’interno dell’occhio) di passare attraverso al foro scollando progressivamente la retina
    • Il distacco di retina trazionale, è generato da briglie di tessuto fibro-vascolare, formate all’interno della cavità vitreale, che esercitano una trazione centrifuga sulla retina che viene strappata e da quei fori anche se piccoli può iniziere un distacco di retina: il caso più frequente è in corso di retinopatia diabetica.
    • Il distacco di retina essudativo è di solito dovuto ad essudazione di liquido che si posiziona sotto la retina scollandola ed è dovuto per lo più di tumori primitivi o secondari( metastasi) o da infiammazioni oculari (uveiti).

    Distacco di retina regmatogeno

    Per spiegare il perché della formazione delle rotture retiniche è necessario tenere presente che il vitreo, per sua natura gelatinoso, può per diverse cause denaturarsi divenendo più fluido ( degenerazione da gel in sol), verificandosi il cosiddetto distacco posteriore di vitreo. Tale processo non è subito “completo”. 
Ne risulta che la porzione liquefatta non ha aderenza con la parete interna retinica, creando uno spostamento della massa vitreale a carico della porzione ancora gelificata. Questa rimanendo saldamente aderente e non avendo più un supporto crea una trazione che può lacerare la retina.
Fortunatamente la grande maggioranza dei distacchi posteriori di vitreo non causano una rottura della retina e quindi non esitano in un distacco di retina. 
Pertanto un distacco di retina può verificarsi in conseguenza di una rottura retinica. In tal caso il vitreo passa attraverso la rottura e scolla la retina che si stacca prima parzialmente e poi totalmente.

I sintomi del distacco di retina, non sempre però avvertibili, sono: visione di flash luminosi, di corpi mobili (le cosiddette mosche volanti); a questi si aggiunge una visione di “tenda scura ” quando c’è il distacco di retina conclamato.
E’ superfluo dire che la prevenzione del distacco di retina è essenziale. Essa si basa su visite periodiche, soprattutto in presenza di sintomi e nei soggetti miopi che presentano un ulteriore fattore di rischio perché spesso hanno in periferia delle aree di minor resistenza o di alterazioni ; l’esame del fondo dell’occhio può rilevare la presenza di rotture o aree di debolezza del tessuto retinico, che talora impongono un trattamento laser. Questo è mirato a barrare la zona a rischio crando uno sbarramento della lesione, cioè a rinforzare la retina attorno alla rottura, cicatrizzandola prima che il liquido passi dietro la retina scollandola.

    Distacco di retina trazionale

    Nel distacco trazionale sono presenti membrane fibrose o fibrovascolari nel vitreo che esercitano una trazione sulla retina distaccandola. La causa più comune è la retinopatia diabetica proliferante; in questi casi crescono vasi anomali (neovasi) sulla superficie della retina che si aggettano nel corpo vitreo, causando spesso emorragie che intorbidano la vista. Un’altra causa del DR trazionale è la proliferazione vitreo-retinica che può complicare un precedente intervento di distacco di retina regmatogeno.

    Distacco di retina essudativo

    Nel distacco di retina essudativo, non esistendo una rottura, il fluido crea una di raccolta di liquido che mantiene sollevata la retina. Le cause possono essere individuate in tumori (es. melanoma della coroide), malattie infiammatorie (uveite), anomalie congenite (es. nanoftalmo, malattia di Coats) o malattie degenerative maculari. 
In tali casi, per una accurata diagnosi, si impone, oltre ad un attento esame oculistico, anche una ecografia ed una fluorangiografico.
    Il trattamento e la prognosi sono quelli della malattia di base.

Il recupero visivo dopo tali interventi è di difficile quantificazione e dipende soprattutto dallo stato retinico precedente l’intervento; è necessario comunque sottolineare che esistono casi talmente complicati che neanche le migliori e moderne tecniche chirurgiche riescono a risolvere.
    In conclusione possiamo affermare che il distacco della retina è sempre un evento clinico estremamente temibile, anche al giorno d’oggi, benché la tecnica chirurgica sia estremamente progredita. Appare sempre più importante valutare i soggetti a rischio ed effettuare una prevenzione laser o chirurgica per evitare conseguenze estreme.

    • Terapia chirurgica

      Una volta che il distacco di retina si è verificato, la terapia è solamente chirurgica.
      Attualmente esistono tre differenti procedimenti chirurgici:

      • 
il cerchiaggio e/o piombaggio sclerale,
      • la vitrectomia,
      • la retinopessia con gas
    • Chirurgia ab esterno

      Il cerchiaggio e/o piombaggio sclerale è la terapia chirurgica più antica utilizzata in caso di distacco di retina regmatogeno. Il trattamento di effettua localizzando e poi trattando con il freddo (crioterapia) la/le rotture della retina, associandovi un cerchiaggio circonferenziale o a settore (piombaggio) mediante una bandelletta o una spugna di silicone. Questo crea una introflessione della retina nella zona della rottura permetterndo agli strati retinici di aderire l’un l’altroo 
Per accelerare il riaccollamento si evacua il liquido sottoretinico che ha creato il distacco di retina con una puntura nella zona in cui il distacco è più bolloso. Questa chirurgia può essere eseguita in anestesia locale o anestesia generale.

    • La Vitrectomia

      Nel distacco di retina regmatogeno, la vitrectomia viene effettuata soprattutto se presenti trazioni vitreali od emorragie vitreali. L’intervento si effettua ab interno, entrando cioè nell’occhio, mediante degli appositi strumenti si scollano e si tagliano tutte le aderenze e al termine dell’intervento si introducono dei gas o dell’olio di silicone con loscopo di tenere ben distesa ed attaccata la retina.

      Descrizione dell’intervento
      La vitrectomia consiste nell’asportazione chirurgica di tutto o parte dell’umor vitreo. Questo intervento si avvale di sofisticatissimi strumenti della microchirurgia.
Tali strumenti consistono in un dispositivo miniaturizzato, chiamato ‘vitrectomo’, che taglia e rimuove il vitreo, aspirandolo, di unafibra ottica e di una linea di infusione che trasporta una soluzione fisiologica salina all’interno dell’occhio per mantenerne il tono man mano che il vitreo viene rimosso. Questi tre strumenti sono inseriti nell’occhio mediante piccole incisioni che vengono fatte nell’esterno del bulbo oculare, in una zona chiamata ‘pars-plana’.
L’intervento procede mediante l’uso di un particolare microscopio operatorio che consente al chirurgo, in unione all’illuminatore interno, di avere una visione ingrandita del complesso vitreo-retina. Così, con grande precisione si rimuove il vitreo ed eventualmente anche le membrane preretiniche come il cellophane ed il pucker maculare presenti sulla superficie retinica. 
Terminato l’intervento, dopo un breve periodo di tempo, la soluzione fisiologica viene sostituita con l’umore acqueo, in modo naturale, dall’occhio stesso. L’umore acqueo, a contrario dell’umor vitreo, viene continuamente prodotto dai corpi cigliati e quindi non consente piu’ la formazione di opacita’ vitreali.
      L’intervento viene solitamente praticato in anestesia locale peribulbare o generale, 
Nel periodo successivo all’intervento stesso, il paziente deve seguire dei particolari accorgimenti, fra i quali, l’instillazione di particolari colliri, seguire certe posture per il sonno, evitare gli sforzi e i traumi. 
Nel giro di qualche mese, salvo complicazioni, l’occhio riacquista gradualmente acuità visiva
      Molto spesso tale intervento richiede l’utilizzo contemporaneo:

      • Questo laser consente si saldare eventuali fori retinici, trattare proliferazioni anormali di vasi sanguigni e fermare emorragie. Questo tipo di tecnica e’ particolarmente utile per trattare le complicazioni oculari dei pazienti diabetici.
      • Iniezione di aria e/o di gas. L’aria o il gas permettono di chiudere questi fori retinici e di mantenere piana la retina riattaccata al proprio posto. Tale gas, dopo un periodo di tempo variabile, si riassorbe e viene rimpiazzato dai normali fluidi dell’occhio, che attuano la stessa funzione del vitreo che e’ stato rimosso.
      • Iniezione di olio di silicone. In alcuni casi si rende necessario sostenere la retina riattaccata mediante olio di silicone. Quest’ultima e’ una sostanza inerte che e’ piu’ efficace dell’aria o del gas nel mantenere in piano la retina. Talvolta puo’ rimanere nell’occhio permolto tempo, anche se quando è possibile si preferisce asportarla dopo alcuni mesi in quanto puo’ dare origine a tutta una serie di complicazioni, quali scompenso corneale e glaucoma.
    • La retinopessia con gas

      Non è più molto utilizzata negli ultimi anni e si effettua talvolta per rotture singole localizzate nei settori retinici superiori. L’intervento è ambulatoriale e si inietta nel vitreo una bolla di gas; dopo pochi giorni si può intervenire o con il laser o con una criopessia per bloccare la rottura retinica. Il vantaggio della facilità della procedura viene spesso vanificato dagli scarsi risultati, dal fastidio di dover assumere una particolare posizione della testa per 7-10 giorni e dalle infiammazioni vitreali frequenti.

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Visito e opero (sia in SSN che in LP) presso l'Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) e nello studio di Verbania Intra.
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